Starke Schmerzmittel: Opioide, WHO-Stufenschema und Risiken

Was sind starke Schmerzmittel?

Starke Schmerzmittel sind in der Regel die starken Opioide. Opioide binden an Opioidrezeptoren in Rückenmark und Gehirn, vor allem an den sogenannten µ-Rezeptor, und dämpfen dort die Weiterleitung und Wahrnehmung von Schmerz. Je nach Wirkstärke unterscheidet man schwache und starke Opioide.

Zu den starken Opioiden gehören zum Beispiel Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin und Tapentadol. Als schwache Opioide gelten vor allem Tramadol und Tilidin. Schwach heißt dabei nicht harmlos: Auch schwache Opioide können müde machen und abhängig machen.

Nicht-Opioide wie Ibuprofen, Paracetamol oder Metamizol zählen nicht zu den starken Schmerzmitteln, auch wenn Metamizol in Deutschland verschreibungspflichtig ist und bei stärkeren Schmerzen eingesetzt wird.

Was ist das WHO-Stufenschema?

Das WHO-Stufenschema ordnet Schmerzmittel in drei Stufen. Die Weltgesundheitsorganisation hat es für die Behandlung von Tumorschmerzen entwickelt. Grundidee: mit der Stufe beginnen, die zur Schmerzstärke passt, und bei unzureichender Wirkung eine Stufe höher gehen. Nicht-Opioide können auf allen Stufen ergänzt werden, dazu je nach Schmerzart weitere Mittel, sogenannte Koanalgetika, etwa bestimmte Antidepressiva oder Antiepileptika bei Nervenschmerzen.

In ihrer Leitlinie zu Tumorschmerzen von 2018 bezeichnet die WHO das Stufenschema als nützliches Lehrinstrument, nicht als starres Protokoll. Die Behandlung soll sich an der Schmerzstärke und der einzelnen Person ausrichten.

Welche Schmerzmittel brauchen ein Betäubungsmittelrezept?

Starke Opioide wie Morphin, Hydromorphon, Oxycodon, Fentanyl, Buprenorphin und Tapentadol stehen in Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG). Sie sind verkehrsfähig und verschreibungsfähig, dürfen aber nur auf einem dreiteiligen amtlichen Formblatt verschrieben werden, dem Betäubungsmittelrezept (§ 8 BtMVV). Die Apotheke darf es nicht mehr beliefern, wenn es bei Vorlage vor mehr als sieben Tagen ausgestellt wurde (§ 12 BtMVV).

Bei den schwachen Opioiden gibt es Unterschiede. Tilidin steht ebenfalls in Anlage III, ausgenommen sind aber Retardtabletten mit bis zu 300 mg Tilidin je Tablette, die zusätzlich mindestens 7,5 Prozent Naloxon enthalten. Diese gibt es auf normales Rezept. Tramadol ist in Deutschland kein Betäubungsmittel. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) hat 2025 seine Einschätzung von 2011 bestätigt, Tramadol nicht in die Anlagen des BtMG aufzunehmen.

Medizinisches Cannabis ist seit dem 1. April 2024 kein Betäubungsmittel mehr. Es fällt unter das Medizinal-Cannabisgesetz und wird auf einem normalen Rezept verordnet. Mehr dazu im Lexikon unter BtMG und MedCanG.

Wann werden starke Schmerzmittel eingesetzt?

Starke Opioide sind etabliert bei starken akuten Schmerzen, etwa nach Operationen oder Verletzungen, und bei Tumorschmerzen. Für Tumorschmerzen sind sie nach dem WHO-Konzept seit Jahrzehnten Standard.

Bei chronischen Schmerzen ohne Tumorerkrankung ist die Lage zurückhaltender. Die deutsche S3-Leitlinie zur Langzeitanwendung von Opioiden (LONTS, Version 4.0, 2026) verlangt, dass vorher nicht-medikamentöse und andere medikamentöse Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Bei Fibromyalgie wird eine Langzeittherapie mit Opioiden ausdrücklich nicht empfohlen. Bei chronischem Rückenschmerz sollen Opioide nur eine Option sein, wenn andere Maßnahmen nicht ausreichen und ein Ansprechen nachweisbar ist.

Wie groß der Nutzen bei chronischen Schmerzen ist, zeigt eine Metaanalyse mit 96 Studien und mehr als 26.000 Teilnehmenden: Opioide senkten den Schmerz im Mittel um 0,69 Zentimeter auf einer 10-Zentimeter-Skala gegenüber Placebo. Rund 12 Prozentpunkte mehr Menschen erreichten eine spürbare Verbesserung. Das ist ein kleiner Effekt.

Welche Risiken haben starke Schmerzmittel?

Opioide haben typische Nebenwirkungen, die viele Behandelte betreffen: Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit und Schwindel. In Studien zu chronischen Schmerzen erbrachen 5,9 Prozent unter Opioiden und 2,3 Prozent unter Placebo. Verstopfung bleibt oft dauerhaft bestehen und wird deshalb meist von Anfang an mitbehandelt.

Das gefährlichste Risiko ist die Atemdepression, eine abgeflachte und verlangsamte Atmung. Sie droht vor allem bei zu hoher Dosis, bei Dosissteigerungen und in Kombination mit anderen dämpfenden Stoffen. Die US-Arzneimittelbehörde FDA hat 2016 ihre stärkste Warnung für die gemeinsame Einnahme von Opioiden und Benzodiazepinen angeordnet, weil sie zu schwerer Atemdepression und Todesfällen führen kann. Auch Alkohol verstärkt diese Wirkung.

Bei längerer Einnahme entwickeln sich Gewöhnung und körperliche Abhängigkeit, ein abruptes Absetzen kann Entzugserscheinungen auslösen. Eine Übersichtsarbeit schätzt, dass 21 bis 29 Prozent der Menschen mit chronischen Schmerzen Opioide fehlgebrauchen und 8 bis 12 Prozent eine Abhängigkeit entwickeln.

• Häufig: Verstopfung, Übelkeit, Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Juckreiz
• Ernst: Atemdepression, besonders mit Benzodiazepinen, Schlafmitteln oder Alkohol
• Langfristig: Toleranz, körperliche Abhängigkeit, Fehlgebrauch und Sucht
• Alltag: eingeschränkte Reaktionsfähigkeit, besonders zu Beginn und nach Dosisänderungen
• Notfall: Bei sehr flacher Atmung, starker Benommenheit oder Bewusstlosigkeit sofort die 112 rufen

Wo wird Cannabis in der Schmerztherapie eingeordnet?

Cannabis ist kein Teil des WHO-Stufenschemas und kein Ersatz für starke Schmerzmittel. Bei akuten Schmerzen waren Cannabinoide in einer Übersichtsarbeit in fünf von sieben Studien nicht besser als Placebo und verstärkten auch die Wirkung von Opioiden nicht. Bei chronischen Schmerzen fanden Übersichtsarbeiten einen kleinen Effekt bei einem Teil der Behandelten, bei häufigen Nebenwirkungen wie Schwindel und Müdigkeit.

Eine internationale Leitliniengruppe im BMJ sprach 2021 eine schwache Empfehlung aus, Menschen mit chronischen Schmerzen einen Versuch mit nicht inhalierten Cannabisarzneimitteln zusätzlich zur Standardbehandlung anzubieten, wenn diese nicht ausreicht. Deutsche Leitlinien sind zurückhaltender. Für die Hoffnung, mit Cannabis Opioide einzusparen, sah die LONTS-Leitlinie 2026 wegen sehr geringer Evidenz keine Grundlage für eine Empfehlung.

In einer britischen Studie mit 96 Menschen mit Nervenschmerzen linderte das schwache Opioid Dihydrocodein die Schmerzen etwas besser als das synthetische Cannabinoid Nabilon, bei weniger Nebenwirkungen. Was Studien und Leitlinien insgesamt zu Cannabis bei Schmerzen sagen, erklärt der Artikel Cannabis bei chronischen Schmerzen.

Darf man Opioide und Cannabis zusammen nehmen?

Nur ärztlich abgestimmt. Opioide und Cannabis können sich in ihrer dämpfenden Wirkung verstärken: mehr Müdigkeit und Schwindel, langsamere Reaktionen und ein höheres Sturzrisiko. Wer beides nimmt, sollte das allen behandelnden Ärztinnen und Ärzten und der Apotheke sagen. Mehr dazu im Artikel Cannabis und andere Medikamente.

Opioide sollten nie eigenständig reduziert oder abgesetzt werden, auch nicht, wenn Cannabis hinzukommt. Die LONTS-Leitlinie empfiehlt, Therapieziele vor Beginn festzulegen und die Behandlung schrittweise zu beenden, wenn die Ziele nicht erreicht werden.

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