Cannabis bei chronischen Schmerzen: Studien, Leitlinien und Grenzen

Wie häufig wird Cannabis bei chronischen Schmerzen eingesetzt?

Chronische Schmerzen sind der mit Abstand häufigste Grund für eine Cannabistherapie in Deutschland. In der Begleiterhebung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu rund 21.000 gemeldeten Behandlungen von 2017 bis 2022 betrafen 76,4 % der vollständigen Datensätze chronische Schmerzen. Es folgten Spastik (9,6 %), Appetitverlust und Auszehrung (5,1 %) sowie Übelkeit und Erbrechen (2,2 %).

Die Behandelten hatten ihre Beschwerden im Durchschnitt schon acht Jahre lang behandeln lassen, bevor ein Cannabisarzneimittel verordnet wurde. In einem Drittel der Fälle wurde die Therapie innerhalb eines Jahres beendet, meist wegen fehlender Wirkung (38,5 % der Abbrüche) und in 25,9 % wegen Nebenwirkungen.

Das BfArM betont selbst, dass diese Beobachtungsdaten klinische Studien nicht ersetzen können. Sie zeigen, wie verbreitet der Einsatz ist, nicht, wie gut Cannabis bei welcher Schmerzart wirkt.

Was zeigen Studien zu Cannabis bei Schmerzen?

Die Studienlage zeigt einen kleinen, aber messbaren Effekt bei einem Teil der Behandelten, mit niedriger bis mäßiger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz. Drei Übersichtsarbeiten sind besonders aussagekräftig.

Die Cochrane-Übersicht von Mücke und Kolleginnen (2018) wertete 16 Studien mit 1.750 Teilnehmenden zu chronischen Nervenschmerzen aus. Eine Schmerzlinderung um mindestens 50 % erreichten 21 % mit Cannabisarzneimitteln und 17 % mit Placebo. Eine Linderung um mindestens 30 % erreichten 39 % gegenüber 33 %. Die Studien dauerten zwei bis 26 Wochen, Daten zu Langzeitrisiken fehlten.

Eine Metaanalyse im BMJ (Wang und Kollegen, 2021) mit 32 Studien und 5.174 Erwachsenen kam zu einem ähnlichen Bild: Nicht inhalierte Cannabisarzneimittel verbesserten den Schmerz auf einer 10-Zentimeter-Skala im Mittel um 0,5 Zentimeter. Der Anteil der Menschen mit einer spürbaren Verbesserung lag um etwa 10 Prozentpunkte höher als unter Placebo. Körperliche Funktion und Schlaf besserten sich sehr gering bis gering, emotionale und soziale Funktionen nicht.

Für inhalierte Blüten gibt es deutlich weniger kontrollierte Studien. In der Cochrane-Übersicht stammten nur zwei Studien aus diesem Bereich, die Aussagekraft zur Schmerzlinderung war sehr gering.

Welche Cannabisarzneimittel wurden in den Studien untersucht?

Die meisten Studien untersuchten standardisierte Fertigarzneimittel und Wirkstoffe, keine Cannabisblüten. In der Cochrane-Übersicht zu Nervenschmerzen prüften zehn Studien ein Mundspray mit THC und CBD aus der Pflanze (Nabiximols), zwei das synthetische Nabilon, zwei Dronabinol (reines THC) und nur zwei inhalierte Blüten. In der BMJ-Metaanalyse wurden die Wirkstoffe in 30 von 32 Studien geschluckt, in zwei Studien auf die Haut aufgetragen.

Das ist für den Alltag in Deutschland wichtig: Hier werden häufig Blüten zum Verdampfen verordnet. Für diese Form gibt es die wenigsten kontrollierten Daten. Ergebnisse aus Studien mit Mundspray oder Kapseln lassen sich nicht ohne Weiteres auf Blüten übertragen, weil Wirkeintritt, Wirkdauer und Schwankungen der aufgenommenen Menge verschieden sind.

Für Schmerzen bei Krebserkrankungen ist die Datenlage noch dünner. In der BMJ-Metaanalyse stammten nur vier der 32 Studien aus diesem Bereich, 28 untersuchten chronische Schmerzen ohne Tumorerkrankung. Bei Tumorschmerzen sind Opioide nach dem WHO-Konzept seit Jahrzehnten der etablierte Standard, Cannabis wird dort allenfalls ergänzend und im Einzelfall eingesetzt.

Warum bilden Studien den Alltag nur begrenzt ab?

Die Studien waren überwiegend klein und kurz. Die Cochrane-Studien liefen zwei bis 26 Wochen, die Studien der BMJ-Metaanalyse einen bis fünfeinhalb Monate. Chronische Schmerzen bestehen dagegen oft über Jahre.

Außerdem wurden Menschen mit früherem Substanzmissbrauch und mit bedeutsamen Begleiterkrankungen in vielen Studien ausgeschlossen. Genau diese Gruppen sind im Alltag aber häufig betroffen. Die Cochrane-Autorinnen und -Autoren nennen das ausdrücklich als Grund für ihre vorsichtige Bewertung. Langzeitdaten zu Nutzen und Risiken fehlen weitgehend.

Was bedeuten NNT und NNH bei Cannabis?

Die NNT (number needed to treat) gibt an, wie viele Menschen behandelt werden müssen, damit eine Person zusätzlich zur Placebogruppe profitiert. Die NNH (number needed to harm) zeigt, wie viele behandelt werden, bis eine Person zusätzlich eine bestimmte Nebenwirkung hat.

Bei Nervenschmerzen bedeutet eine NNT von 20: Von 20 Behandelten erreicht eine Person mehr eine deutliche Linderung als ohne Wirkstoff. Eine NNH von 3 für Nebenwirkungen am Nervensystem bedeutet: Schon unter drei Behandelten hat eine Person zusätzlich Schwindel, Müdigkeit oder ähnliche Effekte. Die Autorinnen und Autoren der Cochrane-Übersicht folgern, dass der mögliche Nutzen durch die möglichen Schäden aufgewogen werden könnte.

Diese Zahlen sind Durchschnittswerte. Sie sagen nicht voraus, wie es dir persönlich geht. Sie erklären aber, warum Fachgesellschaften zurückhaltend sind und warum ein Therapieversuch klare Ziele und Abbruchkriterien braucht.

• Kleine NNT (zum Beispiel 3 bis 5): viele profitieren zusätzlich.
• Große NNT (zum Beispiel 20): nur wenige profitieren zusätzlich.
• Kleine NNH: Nebenwirkungen treten bei vielen zusätzlich auf.
• Entscheidend ist das Verhältnis beider Werte zueinander.

Cannabis bei Neuropathie: Was gilt für Nervenschmerzen?

Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) sind am besten untersucht, etwa bei Polyneuropathie, nach Gürtelrose, bei Multipler Sklerose oder bei Nervenwurzelreizung durch einen Bandscheibenvorfall. Der Effekt ist auch hier klein.

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie zu neuropathischen Schmerzen (S2k, 2019) formuliert: Cannabinoide können zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht empfohlen werden, da ihr Effekt eher gering ausgeprägt und die Nebenwirkungsrate hoch ist. Nur in Einzelfällen kann bei Versagen anderer Schmerztherapien ein Einsatz als Off-Label-Therapie im Rahmen eines multimodalen Konzepts erwogen werden. Die Gültigkeit dieser Leitlinie ist abgelaufen, eine aktuellere Fassung lag zum Stand 21.10.2026 nicht vor.

Dieselbe Leitlinie verweist darauf, dass die Nationale Versorgungsleitlinie zur diabetischen Neuropathie Cannabinoide bei schmerzhafter diabetischer Polyneuropathie nicht vorsieht. Etablierte Wirkstoffe gegen Nervenschmerzen stammen aus anderen Gruppen, etwa bestimmte Antidepressiva und Antiepileptika.

Cannabis bei Fibromyalgie: Wie ist die Studienlage?

Bei Fibromyalgie fehlen überzeugende Belege. Eine Cochrane-Übersicht (Walitt und Kollegen, 2016) fand nur zwei kleine Studien mit insgesamt 72 Teilnehmenden, beide mit dem synthetischen Cannabinoid Nabilon. Die Autorinnen und Autoren fanden keine überzeugenden, unverzerrten Belege für einen Nutzen, die Verträglichkeit war gering.

Die deutsche S3-Leitlinie zum Fibromyalgiesyndrom (2017) spricht eine negative Empfehlung aus: Cannabinoide sollten nicht empfohlen werden. Auch eine Langzeittherapie mit Opioiden wird bei Fibromyalgie laut LONTS-Leitlinie 2026 ausdrücklich nicht empfohlen.

Bewährt sind bei Fibromyalgie vor allem angepasstes Ausdauer- und Krafttraining, Information über das Krankheitsbild und psychotherapeutische Verfahren. Medikamente spielen eine Nebenrolle.

Cannabis bei Rückenschmerzen: Was ist bekannt?

Für chronische Rückenschmerzen ohne Nervenbeteiligung gibt es keine eigene deutsche Leitlinienempfehlung zu Cannabinoiden. Die Nationale Versorgungsleitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (2. Auflage) nennt Cannabinoide nicht unter ihren medikamentösen Optionen. Im Vordergrund stehen dort Bewegung, Aktivierung und multimodale Programme.

Strahlt der Schmerz ins Bein aus, weil eine Nervenwurzel gereizt ist, liegt oft ein neuropathischer Anteil vor. Dann gelten die Aussagen zu Nervenschmerzen. In den großen Metaanalysen werden Rückenschmerzen meist mit anderen chronischen Schmerzen zusammengefasst, eigene hochwertige Studien sind selten.

Zum Vergleich: Für Opioide schlägt die LONTS-Leitlinie 2026 bei chronischem Rückenschmerz vor, sie nur dann als Option anzubieten, wenn andere angezeigte Maßnahmen nicht ausreichend wirken und im Verlauf ein Ansprechen nachweisbar ist.

Was sagen Leitlinien und Fachgesellschaften zu Cannabis bei Schmerzen?

Fachgesellschaften sind sich in einem Punkt einig: Cannabis ist keine Routinebehandlung bei chronischen Schmerzen. Unterschiede gibt es bei der Frage, ob ein individueller Therapieversuch angeboten werden kann.

Die Internationale Gesellschaft zur Erforschung des Schmerzes (IASP) erklärte 2021, dass sie den allgemeinen Einsatz von Cannabinoiden gegen Schmerzen mangels hochwertiger Studien nicht befürwortet. Eine internationale Leitliniengruppe im BMJ (Busse und Kollegen, 2021) sprach dagegen eine schwache Empfehlung aus, Menschen mit chronischen Schmerzen einen Versuch mit nicht inhalierten Cannabisarzneimitteln zusätzlich zur Standardbehandlung anzubieten, wenn diese nicht ausreicht. Die Gruppe begründet die Schwäche der Empfehlung mit dem knappen Gleichgewicht von Nutzen und Schaden und verlangt eine gemeinsame Entscheidung.

Welchen Platz hat Cannabis im Schmerzmittel-Stufenschema?

Cannabis ist kein Teil des klassischen WHO-Stufenschemas. Dieses Schema ordnet Schmerzmittel in drei Stufen: Nicht-Opioide wie Ibuprofen oder Metamizol, schwache Opioide wie Tramadol oder Tilidin und starke Opioide wie Morphin oder Oxycodon. Die WHO bezeichnet das Schema in ihrer Leitlinie von 2018 als nützliches Lehrinstrument, nicht als starres Protokoll.

Wie die Stufen aufgebaut sind und welche Wirkstoffe als stark gelten, erklärt der Artikel Starke Schmerzmittel. Wie sich gängige Schmerzmittel und Cannabis unterscheiden, zeigt der Artikel Cannabis oder Schmerzmittel?.

Bei chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzen gilt laut LONTS-Leitlinie: Vor Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial sollen die nicht-medikamentösen und anderen medikamentösen Möglichkeiten ausgeschöpft werden. Cannabis wird in der Praxis meist erst danach und als Ergänzung erwogen, nicht als Ersatz.

Kann Cannabis Opioide einsparen?

Die Hoffnung, mit Cannabis Opioide einzusparen, ist wissenschaftlich nicht belegt. Die S3-Leitlinie LONTS (Version 4.0, 2026) hat diese Frage erstmals eigens geprüft und kommt zu dem Schluss, dass wegen sehr geringer Evidenz keine Empfehlung zu einer begleitenden Cannabistherapie mit dem Ziel der Opioideinsparung möglich ist.

Die zugrunde liegenden Arbeiten stützen sich überwiegend auf Beobachtungsstudien mit hohem Verzerrungsrisiko. In Studien bei Tumorschmerzen traten unter zusätzlichem Cannabis häufiger Übelkeit und Erbrechen auf. Die Leitliniengruppe sieht hier eine Forschungslücke.

Wer bereits Opioide nimmt, sollte sie nicht eigenständig reduzieren, wenn zusätzlich Cannabis verordnet wird. Beide Wirkstoffgruppen können müde machen und die Reaktionsfähigkeit verringern, in Kombination auch verstärkt. Jede Änderung gehört in ärztliche Hand.

Welche Nebenwirkungen und Risiken gibt es bei Langzeitanwendung?

Nebenwirkungen sind häufig, meist vorübergehend und betreffen vor allem das Nervensystem. In der BMJ-Metaanalyse traten Schwindel, Schläfrigkeit, Übelkeit und Aufmerksamkeitsstörungen häufiger auf als unter Placebo. Schwindel war in Studien mit drei Monaten oder länger deutlich häufiger als in kürzeren Studien.

Psychische Nebenwirkungen wie Angst, Unruhe oder psychotische Symptome sind seltener, aber ernster. Mehr dazu im Überblick Nebenwirkungen von medizinischem Cannabis.

Bei regelmäßiger Anwendung können sich Toleranz und eine Cannabisgebrauchsstörung entwickeln. In einer randomisierten Studie aus den USA (Gilman und Kollegen, 2022) mit Erwachsenen, die wegen Schmerzen, Schlafproblemen, Angst oder Depression Cannabis über eine medizinische Zulassungskarte erhielten, entwickelten innerhalb von zwölf Wochen 17,1 % eine Cannabisgebrauchsstörung, in der Vergleichsgruppe 8,6 %. Die Schmerzstärke verbesserte sich dabei nicht messbar.

Das BfArM weist in seiner Begleiterhebung darauf hin, dass die mittlere THC-Tagesmenge bei Blüten rund 16-mal so hoch lag wie bei den anderen Cannabisarzneimitteln, und mahnt bei Blüten zur Vorsicht hinsichtlich Missbrauch und Abhängigkeit.

• Wechselwirkungen, etwa mit Schlaf- und Beruhigungsmitteln oder Opioiden: Cannabis und andere Medikamente
• Herz und Kreislauf, besonders bei Vorerkrankungen
• Fahrtüchtigkeit und Straßenverkehr: Fahren mit Cannabis-Rezept

Für wen ist besondere Vorsicht nötig?

Bestimmte Vorerkrankungen und Lebensumstände verschieben die Abwägung deutlich zuungunsten von Cannabis. Sie sollten vor jeder Entscheidung offen besprochen werden.

• Eigene oder familiäre Vorgeschichte von Psychosen oder bipolaren Störungen
• Junges Alter, vor allem unter 25 Jahren
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen, etwa nach Herzinfarkt oder bei Herzrhythmusstörungen
• Frühere oder bestehende Suchterkrankungen
• Höheres Alter mit Sturzrisiko oder vielen gleichzeitig eingenommenen Medikamenten
• Schwangerschaft, Kinderwunsch und Stillzeit

Woran erkennt man einen sinnvollen Therapieversuch?

Ein sinnvoller Therapieversuch hat vorher festgelegte, realistische Ziele und wird nach einer überschaubaren Zeit ehrlich bewertet. Das Prinzip kennt die Schmerzmedizin aus der Opioidtherapie: Die LONTS-Leitlinie empfiehlt dort, Therapieziele vor Beginn festzulegen, die Einstellungsphase eng zu begleiten und die Behandlung schrittweise zu beenden, wenn die Ziele nicht erreicht werden.

Realistisch ist meist nicht Schmerzfreiheit, sondern etwas weniger Schmerz, besserer Schlaf oder eine längere Gehstrecke. Ein Cannabis-Tagebuch macht Verlauf, Nutzen und Nebenwirkungen für dich und die Ärztin oder den Arzt sichtbar.

1. Ziele festlegen, zum Beispiel Schmerzstärke, Schlafdauer oder Alltagsaktivität.
2. Ausgangswerte über ein bis zwei Wochen dokumentieren.
3. Menge und Form ärztlich festlegen lassen und langsam einschleichen.
4. Nutzen und Nebenwirkungen regelmäßig gemeinsam bewerten.
5. Bei fehlendem Nutzen oder belastenden Nebenwirkungen anpassen oder beenden.

Was kommt bei chronischen Schmerzen zuerst?

Bei chronischen Schmerzen stehen aktivierende und multimodale Behandlungen an erster Stelle. Dazu gehören Bewegungs- und Physiotherapie, Schmerzpsychotherapie, Information über den Schmerz und je nach Ursache Medikamente, die für die jeweilige Schmerzart untersucht sind.

Eine multimodale Schmerztherapie verbindet diese Bausteine in einem abgestimmten Programm, oft in spezialisierten Schmerzzentren. Medikamente sind darin ein Baustein, nie die ganze Behandlung. Einen Überblick, bei welchen Erkrankungen medizinisches Cannabis überhaupt diskutiert wird, gibt die Seite Indikationen für Medizinalcannabis.

Schlaf ist bei chronischen Schmerzen oft mitbetroffen. In der BMJ-Metaanalyse besserte sich die Schlafqualität unter Cannabisarzneimitteln nur gering. Schlafprobleme brauchen deshalb eine eigene Abklärung und Behandlung.

Wann sollte ein Therapieversuch beendet werden?

Ein Therapieversuch sollte angepasst oder beendet werden, wenn die vereinbarten Ziele nach einer angemessenen Zeit nicht erreicht sind oder Nebenwirkungen überwiegen. Ein Ende ist kein Scheitern, sondern Teil einer verantwortungsvollen Behandlung.

Nach längerer regelmäßiger Anwendung kann ein abruptes Absetzen vorübergehend Schlafstörungen, Reizbarkeit und Unruhe auslösen. Wie ein geordnetes Absetzen gelingt, erklärt der Artikel Absetzen und Entzug.

• Keine spürbare Verbesserung von Schmerz, Schlaf oder Alltagsfunktion
• Belastende Nebenwirkungen wie Schwindel, Benommenheit oder Gedächtnisprobleme
• Psychische Veränderungen wie Angst, Misstrauen oder Antriebsverlust
• Steigender Bedarf ohne zusätzlichen Nutzen oder Kontrollverlust über die Einnahme

Häufige Fragen